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  ●全民抗"疫" 終獲勝利 ●

  2016年11月10日，建標[2016]248號文批準《醫(yī)院潔凈護理與隔離單元技術(shù)標準》（以下簡稱《技術(shù)標準》）立項，主編部門為國家衛(wèi)生健康委員會，第一起草單位為中國建。

  01

  制訂《技術(shù)標準》依據(jù)的國情

  病例現(xiàn)狀

  近二三十年來我國血液病發(fā)病率、死亡率呈上升趨勢。據(jù)2003~2007年對全國32個腫瘤登記地區(qū)的統(tǒng)計，白血病發(fā)病率為5.17/10萬，死亡率為3.94/10萬。又據(jù)報道，至2009年，我國有白血病患者約400萬。白血病患者免疫力極低甚至喪失，是最易感染人群，其死亡率在兒童及35歲以下成人中居第１位。血液病已 成為嚴重影響我國城鄉(xiāng)居民健康和生命安全的疾病之一。

  醫(yī)院潔凈護理

  自SARS以后，空氣傳染的疾病引起人們高度關(guān)注，全球41種主要傳染病中經(jīng)空氣傳播的達14種，在各種具體傳播途徑中，空氣傳播占首位；全球因微生物氣溶膠引起的感染中20%為呼吸道感染。我國呼吸道感染在醫(yī)院感染中占首位，最多達到53%。這與西方國家以泌尿系統(tǒng)感染居首位明顯不同。

  建設(shè)現(xiàn)狀

  手術(shù)室和重癥病房是醫(yī)院的２個核心部分。不含普通病房的重癥病房，主要有醫(yī)院普遍設(shè)立的重癥監(jiān)護病房（ICU）、免疫力極低的易感染病人病房（如血液病、臟器移植、免疫缺損新生兒、燒傷等患者病房）和空氣傳染性隔離病房。

  關(guān)于手術(shù)室，我國早已出臺潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范，而一般手術(shù)部的標準在綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范中也有體現(xiàn)。關(guān)于重癥病房在綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范中則規(guī)定得很簡略，血液病房只在YEB004–1997《軍隊醫(yī)院潔凈護理單元建筑技術(shù)標準》中有若干規(guī)定?？諝鈧魅拘愿綦x病房在傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范中規(guī)定得也很簡單，只有北京市地方標準《負壓隔離病房建設(shè)配置基本要求》應(yīng)用我國自己的科研成果，即動態(tài)隔離理念和措施，糾正了流行的高負壓、密閉門、全新風的不全面理解，給出了傳染性隔離病房的技術(shù)標準，這一理念的著作已被譯成英文介紹到國外。雖然各地的設(shè)計大都參照此標準，但沒有國家標準的規(guī)定，仍給設(shè)計者帶來不便。

  至于ICU，雖被醫(yī)院普遍設(shè)置，但是控制環(huán)境污染的手段差別很大，有用集中系統(tǒng)的，有用自循環(huán)系統(tǒng)的，有用局部設(shè)備的，沒有比較統(tǒng)一的標準，也被認為是可能發(fā)生嚴重交叉感染的場所，因沒有完整的設(shè)計標準，某些地方也曾發(fā)生過因使用空氣凈化消毒設(shè)備不當而造成的嚴重事故。綜上所述，設(shè)計人員和醫(yī)院建設(shè)方呼吁出臺有關(guān)上述易感染病人病房、空氣傳染性隔離病房和ICU的技術(shù)標準，以適應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要，為健康中國的大國策服務(wù)。

  02

  和《技術(shù)標準》有關(guān)的國外情況

  在國外有關(guān)醫(yī)院或醫(yī)療設(shè)施的綜合標準中，都著重提到有關(guān)ICU、易感染病人病房和空氣傳染性隔離病房的規(guī)定。

  日本

  （1）在日本醫(yī)療福祉設(shè)備協(xié)會標準《病院設(shè)備設(shè)計》（2013年版及此前幾版）中，除普通病房和放射治療病房外，主要列出３類病房：易感染病人病房——主要指造血干細胞移植等容易感染患者的病房?？諝鈧魅拘愿綦x病房——主要指肺結(jié)核、水痘、麻疹等空氣感染患者的病房。ICU——重癥患者及術(shù)后處于重癥狀況的患者的監(jiān)護病房。

  （2）日本醫(yī)療用房的環(huán)境控制都采用凈化空調(diào)系統(tǒng)，按潔凈度劃分出5個等級，見表1。

  表1 日本醫(yī)療用房等級

  （3）日本對３類病房的規(guī)定見表2。

  表2 日本對3類病房的規(guī)定

  1）根據(jù)送風截面積和風速確定，送風速度垂直層流為0.35m/s，水平層流為0.40m/s。

  2）有高效過濾器的可使用循環(huán)風，否則全排風。當排風口通向人員活動場所和住宅時，應(yīng)安裝高效過濾器。

  美國

  （1）在美國ASHRAE標準《醫(yī)療護理設(shè)施的通風》（ASHRAE170–2017）中，列出的病房除普通病房外，主要有４類：

  空氣傳染性隔離病房——主要用于粒徑小于5μm 的懸浮飛沫攜帶的微生物傳染患者（如肺結(jié)核、麻疹、水痘患者）的隔離。

  防護環(huán)境病房——主要用于保護高風險免疫缺陷患者（如同種異體干細胞移植和高強度化療患者）免受來自人和環(huán)境的空氣傳播病原體傳染的病房。

  重癥監(jiān)護病房——主要用于危、重癥和創(chuàng)傷（如燒傷）重癥患者的監(jiān)護室。

  空氣傳染病隔離與防護環(huán)境組合病房——正壓，前室為負壓。當不需要隔離時病房壓力性質(zhì)不變，只改變前室的壓力性質(zhì)，即前室對內(nèi)對外都為正壓或都為負壓。雖是4類，實際上還是3類。

  （2）美國對３類病房的規(guī)定見表3。

  表3 美國對3類病房的規(guī)定

  德國

  （1）根據(jù)德國標準《醫(yī)療護理設(shè)施中建筑和用房的通風空調(diào)》，此類用房劃分為Ⅰa，Ⅰb和Ⅱ3級。

  Ⅰa和Ⅰb級主要為手術(shù)室，Ⅱ級中包括此外的所有房間、走廊和醫(yī)用區(qū)域。

  在病房中除復(fù)蘇室、治療室等普通房間外，主要有：重癥監(jiān)護病房、傳染病患者（患有多重抗藥性結(jié)核病、水痘患者）病房、易感染患者（免疫功能不全、燒傷患者，或骨髓、器官移植患者）病房及傳染與易感染患者病房。與美國標準相似，也可分為3類。

  （2）德國對3類病房的規(guī)定見表４。

  表4 德國對3類病房的規(guī)定

  德國標準過于簡略，但與美國標準大致相同。特殊場合的易感染病房設(shè)局部集中低湍流度送風裝置，象德國手術(shù)室標準和我國潔凈手術(shù)室那樣送風，送風面積擴大，可以保護更大區(qū)域，并使送風速度減小，避免吹風感。

  對比分析

  從上面三國標準可以看出，在重癥監(jiān)護病房方面日本與美國、德國有所不同，日本明確要有高中效末級過濾器，而美國和德國只有空調(diào)箱末端的第二道過濾。

  從以下幾方面分析２種布置的合理性。

  （1）不論送風口有無過濾器，在空調(diào)箱末端還應(yīng)安裝粗效或中效過濾器進行預(yù)過濾，這是空調(diào)箱應(yīng)該有的，各國標準也都有此規(guī)定。

  （2）任何集中空調(diào)裝置都應(yīng)設(shè)新風過濾和預(yù)過濾，預(yù)過濾即空調(diào)裝置的末端過濾，以防水滴、風機皮帶磨屑、塵粒等進入管道甚至損壞后面的過濾器，一般用中效過濾器，如上述美國和德國標準在空調(diào)箱末端改用MERV14級或F9過濾器，相當于我國高中效過濾器，雖然效率提高了，但因其安在設(shè)備內(nèi)，安裝質(zhì)量和保護程度都會下降，如被打濕、發(fā)霉、破損。我國工業(yè)和醫(yī)院潔凈工程中就發(fā)生過這樣的情況。

  （3）在送風口無過濾器的情況下，停機時管道返塵在所難免。

  （4）空調(diào)箱末端的過濾器因其面積小、阻力大，能耗增大，更換時間縮短。

  （5）末端有過濾器時，因通過風量小，效率提高，凈化效果更好。

  （6）送風口布置過濾器可方便加大消聲器，以滿足病房低噪聲要求。對于日本的布置方式，消聲器及原空調(diào)箱中的消聲器都可安在管道上，即風口末級過濾器前，空調(diào)箱長度得以縮短。否則按德國標準要求，在末級過濾器后不應(yīng)再安裝消聲器，造成消聲器無法加裝。

  03

  中國有關(guān)規(guī)范對3類病房的規(guī)定

  上述３類病房在中國有關(guān)規(guī)范中分別有規(guī)定，見表５。

  表5 中國有關(guān)規(guī)范對3類病房的規(guī)定

  04

  關(guān)于《技術(shù)標準》的命名

  病房類別

  從前面介紹可見，３類病房又可簡化為２類：不論是免疫力極低患者還是一般重癥患者，都是抵抗感染的弱者，都需要避免受到外界的感染，故都需要正壓隔離；空氣傳染病患者隔離病房，為了防止對外傳染，必須用負壓隔離。

  從日、美、德三國標準看，日本除一般病房和負壓隔離病房末級（即安裝在送風口）采用相當于我國中效１~高中效的過濾器外，其他３類病房末級過濾器皆用相當于我國高中效以上的過濾器，而美國、德國的重癥病房及一般病房和直接服務(wù)于病人的用房，無末級過濾器，只在空調(diào)箱末端安裝相當于我國高中效及以上的過濾器。

  也就是說，這三國標準對于所有病房（不僅是重癥病房）的環(huán)境控制都采用集中空調(diào)（少數(shù)可用供熱供冷的局部機組＋過濾器）。

  末級過濾器要求

  我國GB 51039–2014《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》對潔凈用房的末級過濾器的規(guī)定是：

  Ⅰ級——高效過濾器（我國Ａ 類高效過濾器約相當于國外的H12過濾器，比國外要求最低一級為H13的高效過濾器要低一些）；

  Ⅱ級——高效或亞高效過濾器；

  Ⅲ級——亞高效過濾器；

  Ⅳ級——高中效過濾器。

  由此可見，日、美、德標準用的高中效過濾器，按我國標準可以達到我國醫(yī)院Ⅳ級潔凈用房標準，只是國外標準并未給出潔凈度和菌濃具體指標。

  微生物濃度要求

  我國GB 15982–2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》規(guī)定：Ⅱ類環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室），產(chǎn)房，血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離病區(qū)，重癥監(jiān)護病區(qū)，新生兒室，等。

  只要求沉降菌濃度達標，即≤4.0cfu/（皿·15min）（平皿為φ90，相當于8cfu/（皿·30min））。而潔凈用房Ⅳ級標準也只規(guī)定了沉降菌濃度，即≤6cfu/（φ90皿·30min）。日、德標準明確指出，血液病房等處應(yīng)為最高潔凈要求場所，用高效過濾器，可達我國Ⅰ級潔凈用房標準。把血液病房和其他重癥病房的菌濃標準等同起來是不合適的。

  小結(jié)

  采用高中效過濾器作為末級過濾器的病房，可以達到GB 51039–2014《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》規(guī)定的Ⅳ級潔凈用房標準，所以對易感染和重癥病房可強調(diào)潔凈護理，對空氣傳染性隔離病房可強調(diào)隔離，但都是采用空氣凈化手段，都可達到Ⅳ級潔凈用房標準，所以表述為潔凈—護理與隔離—單元（病房區(qū)）這樣的命名，是合適的。

  05

  結(jié)語

  潔凈護理與隔離單元包括的３類病房，是各國標準所重視的醫(yī)療用房，建設(shè)好、用好這類病房，既是醫(yī)院的需要，也是廣大患者的希望，制訂好這類病房的技術(shù)標準則是社會的需要。

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